É a certidão solicitada ao CRM mediante Requerimento de Serviços Diversos (Anexo XVII), onde deverá constar somente o dado cadastral (Anexo XIII).
Na certidão devem constar os seguintes dados:
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Número de registro no CRM;
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Data de inscrição;
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Situação perante a Tesouraria;
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Especialidade registrada no CRM;
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Escola e ano de formatura.