Por Dra. Janine Valença Alencar Nascimento
MÉDICA: CRM-PB 3703
Pediatra: RQE 2009
A chegada do outono acende alerta para o aumento de casos de bronquiolite em bebês, período de maior circulação do vírus sincicial respiratório (VSR) no Nordeste, região em que a sazonalidade do mesmo tem circulação identificada no período que se estende de março a julho. É a causa mais comum de infecções do trato respiratório inferior até os 2 anos de idade, com incidência maior nos menores de 6 meses, sendo o principal motivo de internações por causas respiratórias em lactentes.
A maioria dos casos apresentam a forma leve da doença e podem ser tratadas em domicílio. No entanto, de 1 a 3% das crianças necessitam hospitalização e destes, até 15% podem exigir cuidados em Unidade de Terapia Intensiva.
A doença começa com sintomas respiratórios parecidos com os da gripe, mas podem evoluir para quadros graves. Apesar da alta prevalência, as taxas de mortalidade são baixas e estão diminuindo ao longo do tempo, atribuídas à melhor assistência, maior número de leitos hospitalares e de UTI’s infantis. A maioria das mortes acometem crianças com menos de 12 meses, principalmente de 1 a 3 meses e com condições crônicas complexas, principalmente agravos cardiovasculares.
A bronquiolite é uma infecção aguda de etiologia viral, a qual compromete as vias aéreas de pequeno calibre (bronquíolos) por meio de processo inflamatório predominantemente obstrutivo com graus variáveis de intensidade. O VSR é um dos principais agentes etiológicos, podendo ser responsável por até 75% das bronquiolites durante os períodos de sazonalidade.
O VSR está presente em 30% dos casos de doenças respiratórias registradas no Brasil nos primeiros 3 meses em 2023, causou mais infecção respiratória que o vírus da gripe neste ano (INFOGripe. Fundação Oswaldo Cruz – Fiocruz). Entre Janeiro e Março, foram mais de 3,3 mil infecções. Em 2022 foram registrados 14.489 casos de VSR no Brasil, sendo 13.542, equivalente a 93%, na faixa etária de 0 a 4 anos de idade.
O Boletim do INFOGripe, divulgado no dia 04/04/2024, chama a atenção para o aumento de casos de VSR em diversas regiões do país. Nas 4 últimas semanas epidemiológicas, a prevalência do VSR foi de 38,3%. O pesquisador do Programa de Computação Científica da Fiocruz (PROCC/Fiocruz) e coordenador do Boletim INFOGripe, Marcelo Gomes, ressalta a importância da recente recente aprovação pela ANVISA da vacina da Pfizer em gestantes com o intuito de proteger os bebês contra VSR. Segundo Gomes, o novo imunizante será fundamental para diminuir as internações hospitalares.
Atualmente é realizada a profilaxia para o VSR nos bebês de risco, a Palivizumabe, que não é uma vacina, mas sim um anticorpo monoclonal Ig G1 humanizada, o qual demonstrou ser eficaz na prevenção das doenças graves pelo VSR (por apresentar atividade neutralizante e inibitória da fusão do VSR no epitélio respiratório).
A aplicação mensal da palivizumabe durante a sazonalidade do VSR, reduziu de 45 a 55% a taxa de hospitalização relacionada a infecção por este vírus. A administração deve ocorrer nos meses de fevereiro a julho, não ultrapassando 5 doses.
Existem critérios para acesso ao palivizumabe, de acordo com a Portaria do Ministério da Saúde n. 522, de 13 de maio de 2013, são:
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Crianças prematuras nascidas com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas (até 28 semanas e 6 dias) com idade inferior a 1 ano (até 11 meses e 29 dias).
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Crianças com idade inferior a 2 anos (até 1 ano 11 meses e 29 dias) com doença pulmonar crônica da prematuridade (displasia broncopulmonar) ou doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada.
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Está disponibilizado gratuitamente para crianças pertencentes a esses grupos, hospitalizadas ou não.
A SBP, através do documento: “Diretrizes para o manejo da infecção causada pelo vírus sincicial respiratório (VSR), 2017”, preconiza também a profilaxia para, além dos grupos contemplados pelo Ministério da Saúde bebês prematuros nascidos entre 29 e 31 semanas e 6 dias de idade gestacional nos primeiros 6 meses de vida, durante a sazonalidade.
Fatores de risco para severidade: baixo peso ao nascer, prematuridade, baixas condições socioeconômicas, pais tabagistas, doença pulmonar crônica, doenças neurológicas, cardiopatias congênitas, imunodeficiência adquirida ou congênita.
O período de incubação é de 2 a 5 dias. O tempo de sobrevida do VSR nas mãos é menor que 1 hora. No entanto, em superfícies duras podem durar até, aproximadamente, 24 horas e não sobrevive a temperaturas maiores que 37º C. A infecção não causa imunidade. A transmissão ocorre de pessoa para pessoa, seja por via direta (pela inoculação da mucosa nasal com secreções contaminadas) ou por inalação de grandes gotículas infecciosas. O vírus se replica no epitélio nasal e uma resposta imune exagerada ocorre, com um influxo de células natural killer, linfócitos e granulócitos no epitélio.
Em, aproximadamente, ⅓ dos pacientes infectados, a infecção se dissemina para o sistema respiratório inferior por descamação e aspiração de células epiteliais nasofaríngeas necróticas. A replicação viral subsequente ocorre no epitélio celular da mucosa dos bronquíolos.
Os sintomas são espirros, febre, irritabilidade, tosse, dispneia, sibilância, falta de apetite e desidratação. O período de excreção viral pode variar de 2 a 8 dias ou até a melhora clínica.
Uma doença não complicada pode durar de 1 a 3 semanas, para resolução dos sintomas, embora a replicação viral possa durar até 4 semanas, especialmente em crianças muito jovens ou imunocomprometidas. O quadro se torna grave ao apresentar esforço respiratório progressivo, letargia, retrações torácicas, batimento das asas do nariz, taquicardia e apneia, necessitando, então, de assistência hospitalar.
A detecção da etiologia de infecção pode ser importante. Na prática, é realizado swab de nasofaringe, RT PCR respiratório (teste que verifica a presença de material genético do vírus), proporcionando a redução do uso inapropriado de antibiótico, vigilância, estabelece medidas de isolamento hospitalar, diminui custos hospitalares e dias de internação e melhor conhecimento sobre epidemiologia das infecções respiratórias.
Nos quadros acentuados que necessitam de assistência hospitalar, sendo necessária a realização de exames como: RX de tórax, gasometria arterial e leucometria. Nesses casos, há a necessidade de suporte de hidratação e Oxigenoterapia, pois nenhum outro tratamento farmacológico estudado até o momento tem sido efetivo em reduzir o número de hospitalização ou a necessidade de ventilação mecânica. Corticoides e broncodilatadores inalatórios e sistêmicos não são recomendados, bem como a nebulização com a solução salina hipertônica. Conceito do menos é mais no tratamento da bronquiolite.
As complicações da bronquiolite viral aguda (BVA) ocorrem em até 79% das crianças, das quais 24% são mais graves. As complicações respiratórias são mais frequentes (60%), seguidas de infecções com pneumonia bacteriana e otite média aguda (OMA) (41%) e alterações eletrolíticas (19%). As complicações ocorrem comumente em pacientes prematuros (87%), crianças com alterações cardíacas congênitas (93%) e com outras anomalias congênitas.
Assim, por se tratar de um quadro viral, não há um remédio específico para cura. A amamentação nesta fase da vida é um fator que ajuda a prevenir a doença e aumenta a chance de uma boa evolução no caso de contaminação. O melhor a se fazer é sempre a prevenção. Lavar frequentemente as mãos com água e sabão, limpar objetos que a criança compartilha com outro, usar máscara em ambientes com possível circulação do vírus, evitar aglomerações e contato com pessoas que estejam gripadas e uma hidratação adequada.